Formulaire de non-participation au programme de dépistage

   J’ai des contrôles réguliers prescrits par mon médecin (surveillance particulière, antécédents familiaux, etc.) 

  J’ai eu un cancer du sein.

  J’ai eu une mammographie il y a moins de 2 ans

Date :  

Une nouvelle invitation me sera adressée 2 ans après cette date.

  Je viens de découvrir moi-même quelque chose d’anormal au sein et je dois consulter mon médecin.

  Autre motif : 

Données personnelles

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Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

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